综合保障（B类）和教师补充医疗二项理赔流程.doc
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[center][text][blod][/text]上海工程技术大学工会[//text][/center]
[center][text][blod][/text]《上海市职工保障互助会综合补充医疗、意外（工伤）互助保障计划（B类）》理赔流程[//text][/center]

一、受理范围：
1、住院补充医疗保障：
（1）住院治疗；
（2）按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗；
（3）门诊大病治疗；
（4）家庭病床治疗。
2、特种重病保障（十二类重大疾病）：
被保障人首次确诊、并经本市二、三级住院治疗的12类重大疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；（8）良性脑肿瘤；（9）心脏瓣膜手术；（10）严重Ⅲ度烧伤；（11）重型再生障碍性贫血；（12）主动脉手术。
3、女性特种重病保障：
被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌。
4、意外伤害、重残保障：
被保障人遭受意外伤害并自意外伤害日起180天内身故或致残（指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件）。
二、需要准备的材料：
1、身份证正反复印件；
2、交通银行卡复印件；
3、出院小结复印件；
4、医疗费用凭证原件；
5、办理重大疾病和特种重病的需病理报告原件及复印件；
6、办理意外伤害的需本人交详述事情的经过。
三、受理流程:
被保障人把上述需要准备的材料交校工会办公室沈英姿,校工会约在15个工作日左右将材料交上海市职工保障互助会办理理赔。对于办理“住院补充医疗”理赔的，一般当日审核完毕，约在一星期后，理赔款进入银行卡内,对于办理“特种重病、女性特种重病、意外伤害” 理赔的，审核一般不超过3个月，通过上海市职工保障互助会审核，直接领取现金。
理赔结束后，由校工会通知本人领取医疗费用凭证原件。
联系人：沈英姿  电话（传真）：67791254地点：行政楼A431室

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[center][text][blod][/text]《上海市教师补充医疗保障计划》理赔流程[//text][/center]

一、受理范围：
1、补充门诊医疗保险金
被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过600元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1100元；
2、补充住院医疗保险金：
被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为1100元。
教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到平安保险公司指定的139家医院就诊（①平安保险公司指定的138家医院；②上海市皮肤科医院：武夷路196号、闸北区宝德路1278号），但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等；如确因急诊所发生可到任一家医保定点医院就诊。
二、需要准备的材料：
门急诊：
(1)医疗费原始收据（医保发票）；
(2)必须要提供病历复印件。
住  院：
(1)教职工身份证正反复印件；
(2)医疗费原始收据（医保发票）；
(3)药品明细单；
(4)出院小结复印件。
三、受理流程:

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由平安保险公司派专人每月一次来校理赔，时间安排（见工会网站）。
特别提醒：1、从2011年6月始平安保险公司不受理邮局邮寄。
2、理赔款进入工商银行卡内。
四、理陪咨询：
    平安保险公司电话:62078884   62078655 
五、详细事项:
    可登录工会网站gh@sues.edu.cn// 2011年《上海科教委福利手册》（查询）。

附：平安保险公司来校理赔时间：
（1）2012年3月20日（周二）
（2）2012年4月24日（周二）
（3）2012年5月22日（周二）
（4）2012年6月19日（周二）
上午10:00—下午2:30   地点：行政楼B402室