一、保险利益与保险责任
◆ 保险期限：2016年6月1日——2017年5月31日
保险利益表
保险项目 | 免赔额 | 保险金额 | 报销比例 |
补充门诊医疗保险金 | 600元 | 1400元 | 70% |
补充住院医疗保险金 | —— | 2600元 | 70% |
重大疾病保障内容：
保险项目 | 保险责任 | 保险金额 |
重大疾病 | 首次确诊的30种重大疾病，按保额赔付 | 1.5万 |
保险利益说明：
补充门诊医疗保险金
被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用(挂号费 诊查费除外)，保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过600元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1400元；
补充住院医疗保险金：
被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为2600元。
教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到我公司指定的138家医院+上海市皮肤病医院 (参见附件一)就诊，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院和特需部等；如确因急诊所发生可到任一家医保定点医院就诊。
重大疾病保险金:
被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按保险金额给付重大疾病保险金1.5万元，对该被保险人保险责任终止。被保险人首次投保本保险时，自生效日起30日为等待期,在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。
被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病，保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。
三十种重大疾病名称：
（一）恶性肿瘤 （十六）心脏瓣膜手术
（二）急性心肌梗塞 （十七）严重阿尔茨海默病
（三）脑中风后遗症 （十八）严重脑损伤
（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术 （十九）严重帕金森病
（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）（二十）严重Ⅲ度烧伤
（六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）（二十一）严重原发性肺动脉高压
（七）多个肢体缺失 （二十二）严重运动神经元病
（八）急性或亚急性重症肝炎 （二十三）语言能力丧失
（九）良性脑肿瘤 （二十四）重型再生障碍性贫血
（十）慢性肝功能衰竭失代偿期 （二十五）主动脉手术
（十一）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 （二十六）严重的多发性硬化
（十二）深度昏迷 （二十七）严重的1 型糖尿病
（十三）双耳失聪 （二十八）侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）
（十四）双目失明 （二十九）系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害
（十五）瘫痪 （三十）严重的原发性心肌病
二、理赔须知及除外责任
门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：
急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。
因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：
投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；
被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
被保险人患先天性疾病、精神性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用；
被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用；
当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用；
当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；
治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；
被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；
各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；
儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药；
屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；
被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；
各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用；
医疗事故或交通事故所致的相关费用；
检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；
在非我司指定医院就诊的；
非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用，
代诊、代配药、外配药；
无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；
持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；
索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；
投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；
挂号费、诊疗费；
战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；
被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
因既往疾病（投保前已患下列疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除：
被保险人投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。
急诊的定义， 特指以下情况：
高热（成人38.5）；
急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；
严重喘息、呼吸困难；
急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；
各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；
脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；
各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；
◆ 医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付：
主被保险人及连带配偶的意外医疗及健康保险责任中，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。
三、后续服务
自助理赔、驻点收单双通道
自助理赔服务
平安开通手机自助理赔，操作简便，平均结案实效10个小时
扫描二维码，或直接搜索“平安好福利”，下载安装APP软件。
自助理赔操作步骤详见《自助理赔使用手册》
上门服务
保险公司指派服务专员根据各区/高校的需求，在约定的时间上门或快递保险公司
理赔单证
门急诊：
含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）
须递交收据相对应的门急诊病历复印件
住院：
教职工身份证明复印件（正反面）
含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）
住院、手术的病史资料和出院小结复印件
重大疾病:
平安保险认可的医院出具的附有病历显微镜、 血液检验、 影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
出院小结或记录、病历复印件;
身份证正反面复印件;
所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料.
理赔时效
保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，应在1个月内履行给付保险金责任。
对理赔高峰时期或需要调查的案件，在2个月内作出理赔决定。
对于超过2个月未进行理赔的案件，必须向申请人或投保人作出说明，并协调解决。
注意事项
保险公司在理赔调查时，仍然保留索取门（急）诊病史复印件或原件的权利；
自保单到期后至当年12底之前，若教职工或其受益人没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险公司不再赔偿保险金；
如您在其他保险公司已获得医疗费用补偿，请提供其他保险公司的赔付清单，我公司仅就剩余部分承担保险责任；
如果教职工需要退还原始发票的，请在交寄的信封中附寄一个空信封（写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名，并贴足挂号邮资邮局收费3.8元），并同时提供原始发票的复印件；
续保的客户沿用原理赔转帐帐号，教职工如帐号发生变化，请书面通知我公司办理变更；
理赔申请时所提供的医疗发票须是医保专用发票；
《教师补充医疗保障计划》服务指南（附：指定上海市138家医院名录）.doc